今回は米国医師会雑誌「The Journal of the American Medical Association」より発表された論文をご紹介します。
======================
アルテプラーゼで治療された急性虚血性脳卒中患者における頭蓋内出血を伴う
非ビタミンKアンタゴニスト経口抗凝固薬の最近の使用との関連
Association of Recent Use of Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants
With Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke
JAMA. 2022;327(8):760-771. doi:10.1001/jama.2022.0948
【背景】
現在のガイドラインでは，急性虚血性脳卒中で非ビタミンK拮抗薬経口抗凝固薬（NOACs）を服用している患者には，アルテプラーゼ静注用を使用しないよう勧告している。
【目的】
脳卒中発症前にNOACを服用していた患者におけるalteplase静注療法の安全性および機能的転帰を評価し，長期抗凝固薬を服用していなかった患者と転帰を比較すること。
【研究デザイン】
2015年4月から2020年3月の間にGet With The Guidelines-Strokeプログラムに参加した米国の1752病院で、脳卒中前にNOACを服用していたか、抗凝固薬を服用しておらず、症状発現から4.5時間以内にアルテプラーゼの静注を受けた急性虚血性脳卒中患者163 038例を対象に、Adressing Real-world Anticoagulant Management Issues in Stroke registryからの補完データを用いて後向きコホート調査を実施した。
【対象】
アルテプラーゼ治療前7日以内のNOACsによる脳卒中前治療。
【主要評価項目および評価方法】
主要評価項目はアルテプラーゼ静注後36時間以内に発症した症候性頭蓋内出血とした。入院中の死亡率を含む4つの安全性の副次的アウトカムと、自宅退院患者の割合を含む退院時に評価される7つの副次的機能的アウトカムがあった。
【結果】
結果 アルテプラーゼ静注療法を受けた患者163,038例（年齢中央値70［IQR，59～81］歳，女性49.1%）のうち、2207例（1.4%）は脳卒中発症前に抗凝固薬を服用しており、160,831例（98.6%）は抗凝固薬を服用していなかった。NOAC服用者は高齢で（年齢中央値75［IQR、64～82］歳 vs 抗凝固剤非服用者70［IQR、58～81］歳）、心血管合併症が多く、脳卒中の重症度が高かった（National Institutes of Health Stroke Scaleスコア中央値10［IQR、5～17］ vs 7［IQR、4～14］）（すべての標準化差>10）。症候性頭蓋内出血の未調整率は、NOAC服用患者3.7％（95％CI、2.9％～4.5％） vs 抗凝固薬非服用患者3.2％（95％CI、3.1％～3.3％）でした。ベースラインの臨床因子を調整した後、症候性頭蓋内出血のリスクは、群間で有意差はありませんでした（調整オッズ比［OR］、0.88［95％CI、0.70～1.10］；調整リスク差［RD］、-0.51％［95％CI、-1.36～0.34％］）。入院死亡率（NOAC服用患者6.3％ vs 抗凝固薬非服用患者4.9％；調整後OR、0.84［95％CI、0.69～1.01］；調整後RD、-1.20％［95％CI、-2.39～-0％］）などの安全性に関する二次アウトカムに有意差はなかった。副次的な機能的アウトカムのうち，7項目中4項目で調整後にNOAC群に有利な有意差が認められたが，これには自宅退院患者の割合（抗凝固薬非服用患者45.9%対53.6%；調整後OR, 1.17 [95% CI, 1.06 to 1.29] ；調整後RD, 3.84% [95% CI, 1.46% to 6.22%] ）が含まれた。
【結論と関連性】
アルテプラーゼ静注療法を受けた急性虚血性脳卒中患者において，抗凝固薬を使用しなかった場合と比較して，過去7日以内のNOACの使用は頭蓋内出血のリスクの有意な増加とは関連しなかった。
======================
【コメント】
本研究では「脳梗塞予防の薬を飲んでいなければ脳梗塞の治療をできていたのに…」という矛盾を解決すべく行われた研究と言えます。本邦の脳卒中ガイドライン2021ではNOAC（本邦では多くの場合DOACと呼ばれます）服薬中の超急性期脳梗塞に対してのrt-PAは“慎重投与“となっており、さらにDOAC最終服薬から4時間以内を適応外としています。本研究結果としてはDOAC服薬があることを“最終服薬から7日以内“とし、それより短時間での服薬については言及できないとしているため、我々の臨床で採用するにはさらなる研究が望まれますね。
スマートクリニック東京では、脳梗塞・脳出血の後遺症治療を行っております。詳しくは以下のページをご覧ください。
記事監修
-
東京慈恵会医科大学卒。
慶應義塾大学での勤務を経て、株式会社ZAIKEN設立。
臨床、訪問診療、企業活動など様々な分野に従事。
2020年よりスマートクリニック東京院長。
最新の監修記事
ALS2024.01.23臨床研究に関する情報公開について（オプトアウト）
ALS2023.12.13ALS（筋萎縮性側索硬化症）上清液投与 case3- 再生医療2023.11.01上清液治療の安全性について(製造から投与)
- ALS2023.10.26ALS（筋萎縮性側索硬化症）上清液投与 case2
