03-6272-8181
请使用以下表格预约来院或咨询。负责人会在确认您所输入的内容后给您回复。※不接受未成年人就诊。根据患者的电子邮件对策设置状态,可能存在未标记的情况。 如果您没有收到电子邮件,请提前检查您的垃圾邮件箱。
姓名(全名)
姓名(拼音)
性别
---男性女性其他
年龄层 ※不接受未成年人就诊。
---20幾歲30幾歲40幾歲50幾歲60幾歲70幾歲80幾歲90幾歲
电子邮件地址
电话号码
希望来院就诊日期(周一〜周五 10:00~18:00 / 周六、周日及节假日 休诊)
其他 ※选填
您是从哪里得知我院的?
---互聯網搜索結果在互聯網上做廣告在電視、廣播、報紙等上投放廣告。社交網絡 (SNS)來自熟人的推薦以前用過其他
※由于不会显示确认画面, 请确认您所输入的内容后再发送。